보험 상품 용어를 소비자분들께 최대한 알기 쉽게 설명드려도, 용어 자체가 낯설기 때문에 의미 전달이 잘 안되는 경우가 있습니다. 특히 암보험은 진단비의 금액이 높을 뿐만 아니라 다른 보험 상품과 달리 면책기간이 있고 부수적으로 뒤따르는 조항이 몇 가지 더 있습니다. 가입 전 유심히 확인하셔야 합니다.
암보험 용어의 의미를 정확하게 알고 검진시기를 잡거나 보장의 크기를 구성할 때 참고바랍니다.
면책기간
암보험 가입 후 즉시 효력이 발생하는 것이 아니라 일정 기간 회사가 보상을 하지 않는다는 것입니다. 면책은 '책임을 면한다.'라는 의미로 부책 '책임을 떠안는다.'와 상반되는 개념입니다. 암보험의 면책기간은 보장개시일과 연관 지어 생각하면 됩니다.
암보장개시일
회사의 보험금 지급 의무가 시작되는 날로, 계약일로부터 그날을 포함하여 90일이 지난날의 다음날입니다. 역으로 면책기간은 90일이 되는 것입니다. 일반적으로 암 면책기간은 보험계약시 보험나이 15세 이상인 경우에 한하여 적용됩니다. 15세 이하인 피보험자는 면책기간이 없다는 것인데요. 계약 즉시 효력 발생. 유사암 (기타피부암, 갑상선암, 제자리암, 경계성종양)은 연령 불문하고 면책기간 적용을 받지 않습니다. 즉 계약 즉시 효력 발생합니다.
암진단 기준일
면책기간이 90일인데 암진단 확정일 기준은 어떻게 될까요? 극히 드물기는 하나 진단확정일 하루 이틀 차이로 암진단비가 지급되지 않는 사례도 있다고 합니다. '암으로 진단확정되었을 때에는~~'에서 암진단 확정일 기준은 조직 검사 병리보고서가 주치의에게 보고된 시점입니다. 암진단서를 보면 '보고일자'가 명확하게 명시되어 있습니다.
감액지급기간
면책기간이 지났다 하더라도 100% 지급이 되는 것이 아닌 1년 이내 또는 2년 이내에 진단시 가입금액의 50% 지급. 이런 식으로 보험금 지급금액을 줄인다는 것이 감액지급입니다. 상품에 따라 감액기간, 감액률등이 다르오니 체크해보시기 바랍니다.
보장한도
암진단비는 최초 1회한 지급하나, 유사암의 경우 각각 1회 지급되는 것과 최초 1회 지급되는 것이 있습니다. 표적항암약물치료비는 최초 1회, 연간 1회. 암수술비의 경우 최초 1회, 수술회당 지급. 다양하오니 보장한도를 확인하는 것이 꼭 필요한 절차라 하겠습니다.
보험료와 보험금
의외로 많은 보험소비자분들이 헷갈려 하는 용어입니다. 보험금을 한달에 얼마 납입하나요? 진단시 보험료는 얼마 보장받나요? 모두 틀린 말입니다. 보험료는 보험계약자가 보험계약에 의거하여 보험회사에 납입하는 금액이고 보험료는 보장보험료와 적립보험료로 구성이 됩니다. 보험금은 피보험자의 사망, 장해, 입원, 만기, 재물손해, 진단등 보험금 지급사유가 발생했을 때 회사가 보험수익자에게 지급하는 금액을 의미합니다.
계약자와 피보험자
계약자는 보험회사와 계약을 체결하고 보험료 납입의무를 지는 사람이고, 피보험자는 보험사고 발생의 대상이 되는 사람입니다. 계약자와 피보험자가 동일할 수 있고, 다르게 가입도 가능합니다.
신생물과 종양
신생물이라 함은 비정상적이고 조절되지 않는 세포의 증식으로 형성된 덩어리로 종양과 같은 의미로 쓰입니다. (암용어사전)
보통 ‘종양(tumor)’이라고 하면 신체 조직의 자율적인 과잉 성장에 의해 비정상적으로 자라난 덩어리를 의미하며, 양성종양(benign tumor)과 악성종양(malignant tumor)으로 구분할 수 있다. 양성종양이 비교적 성장 속도가 느리고 전이(metastasis; 종양이 원래 발생한 곳에서 멀리 떨어진 곳으로 이동함)되지 않는 것에 반해 악성종양은 주위 조직에 침윤하면서 빠르게 성장하고 신체 각 부위에 확산되거나 전이되어 생명을 위협하게 된다. 따라서 악성종양을 암과 동일한 의미로 생각할 수 있다. (서울대학교 병원 의학정보)
암진단비와 유사암진단비
일반암이라고 일컫는데 약관상 용어는 암진단비입니다. 흔히 알고 있는 모든 암이라 생각하시면 됩니다. 악성신생물이라고도 합니다. 유사암은 보험상품에만 있는 용어인데 4가지 암에 대해서도 별도로 구분하여 지급을 합니다. 4가지 암에는 갑상선암 (C73), 기타피부암 (C44), 경계성 종양과 제자리암을 포함합니다. 갑상선암과 기타피부암은 악성 신생물임에도 보험에서는 유사암으로 분류하여 가입금액을 낮춰 지급을 하고 있습니다.
특정암과 소액암, 생식기암
일부 암상품에 한하여 이 용어를 사용하는 경우가 있습니다. 유방암, 자궁체암, 전립선암, 방광암 등이 해당하는데 이 특약은 반드시 해당 상품 약관을 확인하시기 바랍니다. '특정'으로 구분짓거나 '소액암'등으로 한정 짓는 것은 그 만큼 범위가 좁은 것을 의미하고 일반적으로 가입금액이 낮으니 유심히 확인을 해야 합니다. 가끔은 유사암을 소액암진단비로 칭하는 보험상품도 있습니다.
원발암과 전이
암이 처음 시작한 기관(장기)의 암을 원발암이라 하며 이 암에서 암세포가 떨어져 나가 다른 기관(장기)으로 이동한 경우를 전이(metastasis)라고 하며 전이된 세포가 자라 암을 형성할 경우를 전이암이라 합니다. 또한 C77~C80 코드인 경우 '불명확한, 이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물'로 분류합니다.
5대고액암과 10대고액치료비암
치료비가 상대적으로 많이 소요되는 암을 묶어 별도의 특약으로 구성을 하고 있습니다. 회사마다 묶고 있는 암의 종류는 다를 수 있으나 일반적으로 다음과 같습니다.
▲ 3대 고액암 = 골 및 관절연골의 악성신생물, 뇌 및 중추신경계의 기타 부위의 악성신생물, 림프/조혈 및 관련조적의 악성신생물
▲ 5대 고액암 = 골 및 관절연골의 악성신생물, 뇌 및 중추신경계의 기타 부위의 악성신생물, 림프/조혈 및 관련조적의 악성신생물, 식도의 악성신생물, 췌장의 악성신생물,
▲ 10대 고액암 = 5대 고액암 + 간 및 간내담관의 악성신생물, 담낭의 악성신생물, 담도의 기타 및 상세불명 부분의 악성신생물, 기관의 악성신생물, 기관지 및 폐의 악성신생물.
재진단암
첫번째 암 진단 (기타피부암, 갑상선암 제외)을 받고 1년 또는 2년후에 재진단암 진단을 받은 경우 지급하는 특약입니다. 재진단암이라 함은 (기타 피부암, 갑상선암, 전립선암 제외)
▶ 새로운 원발암: 원발부위에 발생한 암으로 첫번째 암과 다른 조직병리학적 특성을 가진 암.
▶ 전이암: 원발부위의 암세포가 새로운 장소로 퍼져 (침윤 또는 원격전이) 다시 그곳에서 자리 잡고 계속적인 분열과 성장과정을 거쳐 증식하는 암.
▶ 재발암: 첫번째암과 동일한 조직병리학적 특성을 가진 암으로서 치료를 통해 몸에서 첫번째암의 암세포를 제거한 후 그 첫번째암으로 인하여 새롭게 암이 출현되어 치료가 필요한 상태로 판명된 암.
▶ 잔여암: 암보장 개시일 이후 발생한 암 (기타피부암, 갑상선암, 전립선암 제외) 진단부위에 암세포가 남아 있는 경우.
항암방사선치료와 항암약물치료의 정의
항암방사선치료라 함은 방사선종양학과 전문의사 자격증을 가진 자가 피보험자의 암의 직접적인 치료를 목적으로 고에너지 전리 방사선을 조사하여 암세포를 죽이는 치료법을 말합니다. 항암약물치료라 함은 내과 전문의사 자격증을 가진 자가 피보험자의 암의 직접적인 치료를 목적으로 항암화학요법 또는 항암면역요법에 의해 항암약물을 투여하여 치료하는 것을 말합니다.
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